Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses gemäß § 87 Abs. 2e SGB V zur Höhe und Anwendung von Orientierungswerten mit Wirkung zum 1. Januar 2010

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FACHGEBIET: Medizinrecht
STICHWORT: Zuschläge, Abschläge, Unterversorgung, Überversorgung

Der Erweiterte Bewertungsausschuss hat das Vorgehen zur Festlegung der Orientierungswerte zu Vergütung von ärztlichen Leistungen im Regelfall sowie bei festgestellter Unter- und Überversorgung durch Beschluss vom 02.09.2009 festgelegt.

Nach § 87 Abs. 2e SGB V werden die Honorare für vertragsärztliche Leistungen ab dem 01.01.2010 nach dem Versorgungsgrad differenziert. Der Bewertungsausschuss legt hierfür Orientierungswerte für den Regelfall sowie bei festgestellter Unter- und Überversorgung fest.

Auf Basis des Beschlusses des Bewertungsausschusses sind von den Partnern der Gesamtverträge nach § 87a Abs. 2 SGB V für Planungsbezirke mit Überversorgung künftig Abschläge bei den Punktwerten für die Vergütung vorzusehen, für Regionen mit Unterversorgung sind Zuschläge bei den Punktwerten gegenüber der Versorgung im Regelfall vorzusehen. Die Abschlagsregelungen bei Überversorgung gelten auch für die bereits im überversorgten Planungsbereich niedergelassene Ärzte und Psychotherapeuten.

Die morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen, die die Krankenkassen an die Kassenärztlichen Vereinigungen entrichten, berücksichtigen nach § 87a Abs. 3 SGB V die differenzierten Punktwerte. Der Gesetzgeber beabsichtigt ausdrücklich, dass diese Regelungen steuernde Wirkung entfalten.


1. Orientierungswerte bei festgestellter Unter- und Überversorgung

Für jede in § 4 Abs. 1 der Bedarfsplanungs-Richtlinieberücksichtigte Arztgruppe wird in jedem Planungsbereich das Versorgungsmaß entsprechend dem Versorgungsgrad dieser Arztgruppe in diesem Planungsbereich festgelegt.

Insgesamt gibt es fünf Versorgungsmaße:

1. Unterversorgung II: Versorgungsgrad 56,25% bei Hausärzten bzw. 37,5% bei Fachärzten unterschritten

2. Unterversorgung I: Versorgungsgrad bei Hausärzten größer gleich 56,25%,
aber kleiner als 75% bzw.  größer gleich 37,5%, aber kleiner als 50% bei Fachärzten

3. Regelversorgung: Versorgungsgrad bei Hausärzten zwischen 75% und 110% bzw. bei Fachärzten zwischen 50% und 110%,

4. Überversorgung I: Versorgungsgrad größer als 110%, aber kleiner als 150%,

5. Übersorgung II: Versorgungsgrad größer/gleich 150%


2. Versorgungsmaßspezifischer Zuschlag bzw. Abschlag

Für die Berechung der Zuschläge und Abschläge werden drei Gruppen gebildet und entsprechend des Grads der Über- bzw. Unterversorgung entsprechende Faktoren für Abschläge (FA) und Zuschläge (FZ) zugeordnet. Ermächtigungen werden dabei nicht mitgezählt. Auch die Öffnung der Krankenhäuser für ambulante Leistungen und die Universitätsambulanzen fließt nicht in die Berechnung ein. Die Zu- und Abschläge werden in Prozent des regionalen Punktwertes ausgedrückt. Die prozentualen Zu- und Abschläge werden ab Erreichen eines Grenzwerts fällig.

Es gelten zudem drei unterschiedliche Werte für die prozentualen Abzüge bzw. Zuschläge vom Punktwert:

Gruppe 1: Alle Fachgruppen außer Radiologen, Chirurgen und Psychotherapeuten:

Überversorgung II: - 14 %

Überversorgung I: -7 %

Unterversorgung I: +10 %,

Unterversorgung II: +20 %


Gruppe 2: Radiologen, Chirurgen:

Überversorgung II: -11 %

Überversorgung I: -5,5 %

Unterversorgung I: +8 %

Unterversorgung II: +16 %


Gruppe 3: Psychotherapeuten:

Überversorgung II: -19 %

Überversorgung I: -9,5 %,

Unterversorgung I: +13,5 %

Unterversorgung II: +27 %


Die Höhe der Orientierungswerte Unterversorgung I und II berechnet sich aus einem versorgungsmaßspezifischen Zuschlag bei Unterversorgung zum Orientierungswert:

Versorgungsgrade und prozentuale Zu-/ Abschläge	Versorgungsgrad in der fachärztlichen Bedarfsplanung (in %)	Versorgungsgrad in der hausärztlichen Bedarfsplanung (in %)	Zuschläge / Abschläge in der Gruppe 1 (Fachärzte, Hausärzte)	Zuschläge / Abschläge in der Gruppe 2 (Radiologen, Chirurgen)	Zuschläge / Abschläge in der Gruppe 3 (Psychotherapeuten
Überversorgung II	über 150 %	über 150 %	-14%	- 11%	- 19%
Überversorgung I	>110% bis zu 150%	>110% bis zu 150%	-7%	- 5,5%	-9,5%
Regelversorgung	50% bis 110%	75% bis 110%	0	0	0
Unterversorgung I	37,5% bis < 50%	56,25% bis <75%	+ 10%	+ 8%	+ 13,5%
Unterversorgung II	unter 37,5 %	unter 56,25 %	+ 20%	+ 16%	+ 27%

Durch die Punktwertzuschläge und Punktwertabschläge entstehen fünfzehn verschiedene Punktwerte, die vom einheitlichen Regelpunktwert von 3,5048 EURO- Cent für das Jahr 2010 abweichen.

Die Punktwerte lassen sich wie folgt darstellen:

Versorgungsgrade und prozentuale Zu-/ Abschläge	Versorgungsgrad in der fachärztlichen Bedarfsplanung (in %)	Versorgungsgrad in der hausärztlichen Bedarfsplanung (in %)	Punktwert in der Gruppe 1 (Fachärzte, Hausärzte)	Punktwert in der Gruppe 2 (Radiologen, Chirurgen)	Punktwert in der Gruppe 3 (Psychotherapeuten
Überversorgung II	über 150 %	über 150 %	3,01 €- Cent	3,12 €- Cent	2,84 €- Cent
Überversorgung I	>110% bis zu 150%	>110% bis zu 150%	3,26 €- Cent	3,31 €- Cent	3,17 €- Cent
Regelversorgung	50% bis 110%	75% bis 110%	3,50 €- Cent	3,50 €- Cent	3,50 €- Cent
Unterversorgung I	37,5% bis < 50%	56,25% bis <75%	3,86 €- Cent	3,79 €- Cent	3,98 €- Cent
Unterversorgung II	unter 37,5 %	unter 56,25 %	4,21 €- Cent	4,07 €- Cent	4,45 €- Cent